PDCA循环在护理管理中的应用案例

    昨天我们介绍了PDCA的具体使用原则及步骤，今天我们结合具体案例来阐述PDCA的使用。护理文书质量管理是护理质量管理的重要组成部分，如何提高重症护理记录单书写质量，减少护理记录单中存在的缺陷，是护理管理者应该重视的问题。针对这一现象，如何使用PDCA 循环管理法改善护理工作质量？

计划阶段

1.分析现状，寻找问题

对病历进行回顾性的检查，分析目前存在的问题：1）输液滴速记录与实际输入不相符，应用微量泵泵入药物剂量描述不准确，更改泵入速度后未及时记录；2）出入量统计不够准确、真实；3）用词不准确，未用医学术语；4）护理记录中漏填各种护理措施，如协助患者翻身等；5）病情描述不恰当，护理措施无效果评价；6）记录格式错误，如涂改、页码错误、错别字、漏签名等。此类错误多发生在工龄为1年以下的护士中，占65%；1~3年的护士占29%，表明低年资护士书写基本功差。

 

2．分析产生问题的各种原因或影响因素/3. 找出影响的主要因素或可控因素

      通过观察，访谈，讨论等方法分析产生上述问题的各种原因，如下：

(1)法律意识淡薄，自我保护意识不强：护理人员对护理记录在医疗纠纷举证倒置责任中的作用缺乏认识，法律意识滞后，护理文书的法律教育尚存在较大的空白，护士对护理记录书写的重要性认识不足，在平时写护理记录时不认真，导致记录不准确、不真实、不及时、不规范，医护记录不一致。

(2)新护士基本功不扎实，业务基础差，专业能力低。

(3)没有制定统一的重症护理记录单书写规范。

(4)目前的质控体系执行不到位，把控不严。

(5) 重症护理工作量大，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种“包袱”。

可以利用质控手法中的鱼骨图来将各类原因进行划分：

4.制定措施，提出整改措施

(1)加强法律知识学习：组织护士学习《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法规和规定，提高护理人员的法律意识。

(2)建立病区重症护理记录书写质控小组，每天检查护理文书书写，并记录在质控本上，利用晨会讲解发现的问题；制定评分标准，评定护理文书书写质量。

   (3)开展多种形式培训，在短期内提高重症护理记录单的书写质量。每月由科室质控护士和护士长内部培训、学习，采用全院性大讲课，护士长例会讲课、科室讲课相结合的方式进行培训。

执行阶段

5.实施行动计划

按照计划和实施方案，组织实施三级护理文书质量检测体系。第一级由科室护士自查，第二级由科室质控护士和护士长督查，第三极由护理部检查，把重症记录存在的问题和需要重点整改的内容，传达给科室每个护理人员遵照执行。

     制定重症护理记录单的书写标准及术后重症记录的模板，讲解重症护理记录单的评分标准，由护理部组织护士学习文书书写标准、质量检查标准，对目前存在的问题进行分析讲解，使护士能够掌握标准，学会发现问题、解决问题，提高法律意识及自我保护意识。

检查阶段

6.评估结果（分析数据）

实行定期检查和随机抽查相结合、终末检查与环节检查相结合的检查方式，将自查、科查、院查相结合。护理部每月对各科护理文书大检查一次，及时发现问题，对存在的问题下发整改通知书；制定检查表，质控小组成员每日督查病历，要求每人下班前自查，质控者将发现的问题按规范记录，包括质控时间、质控者签名、发现的问题、文书的具体页码、书写人的姓名，以便于整改；护士每天上班第一时间翻阅护理文书质控本，及时对问题进行整改并签名。

护理文书质控表

质控时间	发现问题	页码	质控者签名	书写人姓名	整改内容	整改人签名